ブックタイトルap_tachiyomi_1308

概要

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0612013.08特 集保険との向き合い方レセコンは「不正請求機」？　「返戻されても抗弁できない歯科医師が増えている」という話を耳にしました。支払側では、審査会などで医学的妥当性を審査する前に、事務的に返戻・査定してしまう項目を決めていますが、いざ返戻となった時に、・「なぜこの点数項目が戻ってきたのだろうか？」と考えないで、安易に泣き寝入りしてしまう歯科医師が多いようなのです。この理由は、レセコン頼りになっていて、そもそも算定した理由を理解していないためと考えられます。　他方、この事務的な返戻・査定に合理的根拠がない「判断ミス」も増加傾向にあるようです。数千点のレベルでも泣き寝入りしている保険医がい状況を放置してよいとは思えません。　そこで一部の歯科医師は、返戻・査定となると、レセコンメーカーにクレームを寄せることになります。「お前の所のレセコンで請求したら戻ってきたじゃないか！」というものです。　本来、保険請求に関する説明責任は当該保険医にあり、レセコンは関係ありま各国の請求電子化事情■ ドイツ　初再診のたびに保険証データを保険者に送り、保険医と保険者（疾病金庫）の間で合意された治療計画のうち、今回はどの段階に進むかを申請して承認を得る。このようなシステムでは細かい疑義解釈などは起こらないが、画一的な診療になる傾向が見られる。■ 韓国　保険診療だけでなく、自費診療も電子的に申告する仕組み。当初、「脱税対策ではないか？」と邪推されたが、保険審査評価院（HIRA）を通して新規医療機器、医薬品の経済性評価にレセデータを生かす医療経済統計の役割が大きかったという。■ イギリス　国営医療（NHS）の申告は電子化され、連合王国を構成する各国で集中的に事務管理され、管理機構（NICE）による効率化圧力が加わる仕組み。これらの国々では、レセコンに相当するインフラで「トク」をするのは保険者以外になく、保険医が「レセコンを買う」という発想自体が発生し得ない。予約制で、患者さんが来院すると受付スタッフがドアロックを開け、診療カードをリーダーに通すと、その患者さんの情報画面がサーバー機とクライアント機に同時に立ち上がり、準備状態となる。