患者ID１．インプラント治療のご経験はありますか。初めて ／ 他院でのインプラント治療経験あり（閉院、海外で治療、その他： ）２．お困りの部位はどちらですか。 ３．何でお困りですか。噛めない・義歯が合わない・見た目を綺麗にしたい・インプラント部位が痛い、腫れている・しびれている・その他（ ）４．1で他院でのインプラント治療経験「あり」とお答えした方で部位と種類はどちらですか。部位： ／ メーカー名： ／ 不明５．当院受診にあたり、ご紹介先歯科医院やご紹介者様はいらっしゃいますか。ご紹介先歯科医院・ご紹介者様名（ ）６．タバコはお吸いになりますか。なし ／ 以前はあり（ 年前まで 年間） ／ あり（１日 本、 年間）７．持病や罹ったご病気はありますか。 なし ／ あり＜ありの方＞〇をつけてください・循環器疾患：高血圧症（血圧：最高 ／最低 ）、不整脈、心筋梗塞、狭心症、先天性心疾患、・脳神経疾患（脳血管障害）：脳梗塞、脳出血、パーキンソン病、認知症・呼吸器疾患：気管支喘息、アスピリン喘息、慢性閉塞性肺疾患、肺炎・消化器疾患：肝機能障害、腎機能障害、胃・十二指腸潰瘍・代謝内分泌疾患：糖尿病（HbA1c ％）、骨粗鬆症、甲状腺疾患、副甲状腺疾患、副腎疾患・血液疾患：貧血、白血病、血友病、悪性リンパ腫、播種性血管内凝固症候群（DIC）・眼疾患：緑内障、白内障・自己免疫疾患：シェーグレン症候群、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、潰瘍性大腸炎・精神疾患：統合失調症、うつ病、心身症・アレルギー性疾患：金属アレルギー（ ）、薬物アレルギー（ ）、・感染症：B型肝炎、C型肝炎、エイズ、梅毒・悪性腫瘍：がん（部位： ）、その他（ ）・その他の持病（ ）8．服用している薬はありますか。降圧薬、糖尿病治療薬、骨粗鬆症治療薬、抗血栓薬、ステロイド薬、その他（ ）薬の名前（ ）9．かかりつけ病院と担当医師名 10．インプラント治療に際してご希望はありますか。 感染性心内膜炎 食物アレルギー（ ）、ラテックスアレルギー氏 名記入日： 年 月 日年 齢 歳性 別男・女インプラント問診票〈インプラント問診票例〉付録151
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