歯科保険請求 2015

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○診療報酬明細書(歯科)平成12年4月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号10987()氏名1男2女1明2大3昭4平 ・ ・ 生特記事項職務上の事由1職務上2下船後3月以内3通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日(日)転帰治ゆ死亡中止初診特導(点再診F局T.cond実地指その他投薬・注射内 屯 外 注・+・・・・処方情×××××調×××X線検査パ××全顎枚標××写×S培×××P混検顎運動P部検×平測歯管義管××基本検査精密検査××××××その他EMR××××処置・手術う蝕××××××××咬調知覚過敏××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・××××+××+×S C切開××抜歯乳×前×臼×難×埋×+×その他特定薬剤麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置×××印象××××××××××歯冠形成金ジ前接C前C乳××金ジ乳×+××+×××充形××咬合××××××試適支台築造メタルその他××××金属歯冠修復14K××充 填充Ⅰ充Ⅱ大パ×パ前小大ニニ前小大銀仮 着リテイナー××乳前小銀ポンティック鋳造パ大パ小ニ銀裏装14K鋳パニ装Br着×人工歯××屈曲パ上下不特前装パニ銀有床義歯1~4歯5~8歯9~11歯12~14歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小14K腕大パ腕大腕犬小腕犬小ニ双腕前腕前腕線鉤14K双レストアリ不・特双レストナシレストアリフックスパー床修理×+++×××××その他その他摘要保険医療機関の所在地及び名称12412充填材料填塞(生 活)(失 活)(窩 洞)公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割(円)円免除・支払猶予点決定※円)特連()外来環()特×+処補 管・歯援診・外来環GTR・医 管・在歯管歯技工・明 細・在か診う蝕無痛・特 連・手術歯根歯CAD・歯リハ2×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外()休日()深夜()))特(乳()乳・時間外(乳・休日())乳・深夜(注××××××××××××××××××××××パ前パ小他×××××××××××××××××××××××××××××××××保×××××××TeC×××××硬ジ××ジ×乳××歯CAD装着装着材料××××××××××××××××××××××+×××××××××××+歯冠修復及び欠損補綴P基処P処×SPTSRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額(公費)31社・国2公・費3後期4退職1単独22併33併2本外4六外6家外8高外0高外7歯科歯リハ1歯リハ2特地()生切××歯清小大××××××前小大前×××修形×大×前小×大×前小×+××給付割合バ ー×再外来環被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号修理管理・リハ周Ⅰ(前)×周Ⅰ(後)周Ⅱ(前)×周Ⅱ(後)周Ⅲ(79)44123427273,1501,7913251658902343要届出要注意4-2電 58×14562451,68445161710063614711111111124CR4C3 処置歯161

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