円円円円円円2診療実績(いずれか1つに○)（白金加金（１歯につき）月 日5/2₅12円円（）円円円）44人円円円円円円円円円円人円円人人7東京都○○○○○○○クイント歯科医院2022/07/06 10:28p074-089_guide-3sho.indd 892022/07/06 10:28（別紙様式５）（令和３年７月１日現在）選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科） 都道府県名 ※ 休止の届出がされている場合は、当該報告書の提出は不要です。医療機関コード保険医療機関の名称〔記載上の注意事項〕１ 新型コロナウイルス感染症の影響にかかわらず、前年７月１日から当年６月３０日までの間の診療実績に基づき、記載すること。２ 期間内に①及び②の全項目について診療実績がない場合は、本報告書の提出は必要ないこと。4（別紙様式５）３ 期間内にいずれかの項目の診療実績がある場合は、診療実績欄の「有」を○で囲み、当該保険医療機関において 実施した項目の金額又は人数のみ記載すること。①について各項目の価格を事前に報告している場合においても、 診療実績がない項目には診療実績欄の「無」を○で囲み、金額は記載しないこと。４ 各項目の価格に事前の報告と相違がある場合は、速やかに変更の報告をすること。選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）（令和３年７月１日現在） ※ 休止の届出がされている場合は、当該報告書の提出は不要です。【 ① 選定療養の実施状況 】１．金属床総義歯の実施状況 都道府県名医療機関コード診療実績(いずれか1つに○)金額（消費税を含む）保険医療機関の名称白金加金上顎有・無有・無下顎上顎有・無金合金〔記載上の注意事項〕円１ 新型コロナウイルス感染症の影響にかかわらず、前年７月１日から当年６月３０日までの間の診療実績に基づき、記載すること。２ 期間内に①及び②の全項目について診療実績がない場合は、本報告書の提出は必要ないこと。３ 期間内にいずれかの項目の診療実績がある場合は、診療実績欄の「有」を○で囲み、当該保険医療機関において１床当たりの価格 実施した項目の金額又は人数のみ記載すること。①について各項目の価格を事前に報告している場合においても、 診療実績がない項目には診療実績欄の「無」を○で囲み、金額は記載しないこと。４ 各項目の価格に事前の報告と相違がある場合は、速やかに変更の報告をすること。有・無下顎コバルトクロム合金金属の種類毎の有・無有・無上顎下顎上顎有・無チタン合金【 ① 選定療養の実施状況 】１．金属床総義歯の実施状況その他の金属下顎上顎有・無有・無診療実績(いずれか1つに○)金額（消費税を含む） ※ その他の金属欄は商品名ではなく、一般名を記載すること。白金加金下顎上顎下顎有・無有・無有・無上顎有・無診療実績(いずれか1つに○)金額（消費税を含む）２．う蝕に罹患している患者の指導管理の実施状況金合金フッ化物局所応用（１口腔１回につき）下顎継続管理の種類金属の種類毎の小窩裂溝填塞（１歯につき）上顎有・無有・無有・無有・無１床当たりの価格 ※ 選定療養として地方厚生局（支）局長に報告し実施したものであること。有・無下顎コバルトクロム合金上顎有・無３．前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の 実施状況チタン合金下顎診療実績(いずれか1つに○)有・無金額（消費税を含む）金合金（１歯につき）その他の金属上顎下顎有・無有・無有・無有・無 ※ その他の金属欄は商品名ではなく、一般名を記載すること。 ※ 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金とは、金属歯冠修復であって、その金属としては金合金又は白金加金を 用いたものであること。なお、硬質レジン前装冠に用いる金合金又は白金加金は対象としないこと。２．う蝕に罹患している患者の指導管理の実施状況診療実績(いずれか1つに○)金額（消費税を含む）フッ化物局所応用（１口腔１回につき）有・無継続管理の種類【 ② 歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料の算定状況 】小窩裂溝填塞（１歯につき）有・無算定実績歯科衛生士数（実数） ※ 選定療養として地方厚生局（支）局長に報告し実施したものであること。歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料有・無３．前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の ※ 歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定した実績がある場合は、令和３年７月１日時点の 実施状況 常勤・非常勤それぞれの歯科衛生士数を記載すること。 ※ 実績がない場合は診療実績欄の「無」を○で囲み、歯科衛生士数は記載しないこと。 ※ 令和３年７月１日時点で歯科衛生士数が０人であっても、前年７月１日から当年６月３０日までの間に診療実績がある 場合は、診療実績欄の「有」を〇で囲み、歯科衛生士数を０人と記載すること。金額（消費税を含む）常勤※算定実績が「有」の場合のみ人数を記載すること。非常勤白金加金（１歯につき）金合金（１歯につき）有・無有・無 ※ 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金とは、金属歯冠修復であって、その金属としては金合金又は白金加金を 用いたものであること。なお、硬質レジン前装冠に用いる金合金又は白金加金は対象としないこと。【 ② 歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料の算定状況 】常勤※算定実績が「有」の場合のみ人数を記載すること。歯科衛生実地指導料又は歯科衛生士数（実数）算定実績非常勤 ※ 歯科衛生実地指導料又は訪問歯科衛生指導料のいずれかを算定した実績がある場合は、令和３年７月１日時点の 常勤・非常勤それぞれの歯科衛生士数を記載すること。 ※ 実績がない場合は診療実績欄の「無」を○で囲み、歯科衛生士数は記載しないこと。 ※ 令和３年７月１日時点で歯科衛生士数が０人であっても、前年７月１日から当年６月３０日までの間に診療実績がある 場合は、診療実績欄の「有」を〇で囲み、歯科衛生士数を０人と記載すること。訪問歯科衛生指導料有・無※レセプトに記載する７桁の数字を記載すること。※レセプトに記載する７桁の数字を記載すること。※診療実績が「有」の場合は、右の欄にそれぞれの金額を記載すること。※診療実績が「無」の場合は、右の欄に金額を記載しないこと。※診療実績が「有」の場合は、右の欄にそれぞれの金額を記載※診療実績が「有」のすること。場合は、右の欄にそれ※診療実績が「無」の場合は、ぞれの金額を記載する右の欄に金額を記載しないこと。こと。※診療実績が「無」の場合は、右の欄に金額を記載しないこと。※診療実績が「有」の場合は、右の欄にそれぞれの金額を記載すること。※診療実績が「無」の場合は、右の欄に金額を記載しないこと。※診療実績が「有」の場合は、右の欄にそれぞれの金額を記載すること。※診療実績が「無」の場合は、右の欄に金額を記載しないこと。※診療実績が「有」の場合は、右の欄にそれぞれの金額を記載すること。※診療実績が「無」の場合は、右の欄に金額を記載しないこと。円円円円₇ー₇p074-089_guide-3sho.indd 88₇ー₇ MT ₅ P急発療 法 ・ 処 置点 数負担金徴収額1,1002,42458＋73230200＋101 （37頁23も参照）88014＋61360R4年5月 実日数 3日 計5,410点89知っておこう特別養護老人ホームの入所条件 平成２7年４月の介護保険法改正により、要介護３以上の人の入所が優先されることになった。認知症の有無や家庭環境により別途配慮されるケースもあるが、基本的には要介護２以下の人の入所は難しい。歯科訪問診療１ 10：00～11：00湯島の郷（特養） １人のみ 訪問理由：認知症により通院困難FD set人工歯 硬質レジン歯義管（指導内容・提供文書略） 歯在管＋文 加齢による唾液分泌低下で口腔内が乾燥状態。内面を水で濡らしてから義歯を装着するよう指導。管理計画書提供（略）歯科訪問診療１ 10：00～10：15 （20分未満）クイント病院（歯科なし） 訪問理由：入院中のため通院不可主訴：右下の歯ぐきが腫れて痛い家族から下記連絡あり5/4に転倒し、右大腿部を骨折。同日にクイント病院に入院。5/5頃から右下の歯ぐきが腫れて痛いので診てほしいとの依頼あり₅近心ポケットが深く、臨床所見よりP急発と診断P処 ぺリオクリン歯科用軟膏1シリンジ（0.5g）注入訪衛指１ （１人のみ） 10：30～10：53（4１頁12参照）歯科衛生士単独訪問 2 ₅の腫れが引いてきた歯垢が付着する₅部を確認してもらい、清掃法を本人と家族に説明し指導するよう指示 （提供文書略）5/65/988第3章 施設や病院に入所・入院することになった患者の訪問診療を行いたい事例タイトルは「よくある患者の訴え」や「医療者側からみた患者の状況や対応」などでわかりやすく構成。（ ）内は補足として訪問時の状況、治療内容や該当する算定項目、介護保険利用の有無などを記載患者の年齢・性別、全身や口腔内の状況、服薬状況、要介護度、治療に至るまでの背景などを「患者プロファイル」として紹介（介護保険施設に訪問→病院入院後も訪問希望）カルテ内の☞■は、カルテ下や右頁の■番号に対応した箇所で、その算定項目の解説や関連事項を詳述事例への対応や算定項目等はカルテの書式に即した形で「月日」「部位」「療法・処置」「点数」欄に掲載別頁に解説を掲載しているものは参照頁を表記「知っておこう」「アドバイス」の各コラムは、歯科訪問診療を行ううえで必要な知識や臨床に役立つ情報などを提供カルテ内の☞■の番号に対応する解説欄算定や届出時に必要な各種文書等の書式と 記載例を提示●令和4年度診療報酬改定において、とくに一般開業歯科医が知っておきたい歯科訪問診療関連変更のポイントや算定事例を「巻頭企画」として掲載。●「第1章 歯科訪問診療の敷居を下げる そこが知りたいＱ＆Ａ ～押さえておきたい基礎知識と準備事項～」では、自院での外来診療が中心の一般開業の歯科医師が、医院の体制や経済的な負担などの不安からなかなか歯科訪問診療に踏み出せないでいる思いや、さまざまな疑問点など10の設問を取り上げ、それらに答える形で、やさしく解説している。●「第2章 来院困難となった患者の自宅に訪問して引き続き診療をしたい」では、自宅に訪問して行う義歯や抜歯等の治療の事例を、「第3章 施設や病院に入所・入院することになった患者の訪問診療を行いたい」では、施設や病院に訪問して処置や指導等を行う事例を、「第4章 専門的な対応が必要な患者に訪問診療を行うことになったら」では、摂食嚥下リハビリテーションやがん手術患者の口腔管理等で、病院等との連携により対応する事例を紹介している。各事例は一般歯科診療所の歯科医師が1人でも対応できる症例や比較的遭遇しがちな症例を中心に取り上げている。各事例の誌面構成は下記のとおり。●巻末では「一般開業歯科医向けの歯科訪問診療に関連した主な算定項目」の解説と、あわせて「かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所」「在宅療養支援歯科診療所」に関連した情報を掲載している。特養の入所者が病院入院後に歯科医師が行った療養上の管理・指導は「歯在管」を算定する 特別養護老人ホーム（特養）の入所者が病院に入院し、その患者に対して歯科医師が療養上の管理・指導を行った場合は医療保険の「歯科疾患在宅療養管理料（歯在管）」を算定する。特養で歯科訪問診療を行った際に「歯在管」を算定し、その同月に入院して療養上の管理を行っても、「歯在管」は月１回限りなので再算定はできない。歯科衛生士による単独訪問でも「訪衛指」が算定できる 歯科衛生士が入院先に単独で訪問し、療養上必要な指導を行った場合も「訪問歯科衛生指導料（訪衛指）」は所定点数を算定できる（本事例では１人のみなので360点）（80頁参照）。 なお、「訪衛指」を算定した医療機関は、毎年7月１日現在の、医療機関名、開設者名、常勤・非常勤ごとの歯科衛生士数を地方厚生（支）局長に報告する必要がある。管轄の地方厚生（支）局から報告書が送られてくるので、必要事項を記入して郵送で提出する。◎患者プロファイル年齢・性別：90歳・男性 主訴：入院先で歯ぐきが腫れたので診てほしい。背景：入所先の特別養護老人ホームで上顎総義歯セット後、数日してから転倒して右大腿部を骨折し、入院。入院先で右下歯肉が腫れたので、診てほしいとのことで、入院先に訪問。口腔内状況：7要介護度：要介護３治療等：右大腿部骨折のため、基本的にはベッド上での診療となる。特記事項等：入院後は洗面所まで自力で行くことができない。ベッド上で過ごすことが多いので、寝たままでの口腔ケアについて注意が必要。7MT 全身的既往：認知症、糖尿病 服薬状況：アマリール錠 ほか部 位APPE_p074-089_guide-3sho.p15.pdfAPPE_p074-089_guide-3sho.p16.pdf本書の見方17-3病院に入院した場合の歯科訪問診療料
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