歯科保険請求2017

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○診療報酬明細書（歯科）平成１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平　　・　　・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指その他投薬・注射内 屯 外 注・＋＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××写×S培×P混検顎運動P部検×歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕××××××××咬調知覚過敏××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他特定薬剤麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××××××歯冠形成金ジ前接C前C乳××金ジ乳×××××咬合×金属歯冠修復××充　填大パ×パ前小大ニニ前小大銀仮着リテイナー乳前小銀ポンティック鋳造パ大パ小ニ銀裏装鋳パニ装Ｂｒ着×人工歯××屈曲前装パニ銀有床義歯１～４歯５～８歯９～１１歯１２～１４歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小１４K腕大パ腕大腕犬小腕犬小ニ双腕前腕前腕線鉤１４Ｋ双レストアリ不・特双レストナシレストアリフックスパー床修理×＋＋＋××××××××その他その他摘要保険医療機関の所在地及び名称１２４１２充填材料填塞（生　活）（失　活）（窩　洞）公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割（円）円免除・支払猶予点決定※円）特連（）外来環（）特×＋処補 管・歯援診・外来環か強診・医 管・在歯管歯技工・在推進う蝕無痛・特 連・手術歯根歯CAD・歯リハ2×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注××××××××××××××××××××××パ小××××××××××××××××××××××××××××不特保×××××××TeC×××××硬ジ××装着装着材料×××××××××××××＋×××××××××××××歯冠修復及び欠損補綴Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額（公費）３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前××××＋×＋×＋支台築造メタルその他大×前小×大×前小××給付割合バー×再外来環被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号周××色調＋＋＋充Ⅰ充Ⅱ××××××××乳×××修理印象＋××パ前他＋×歯CAD××＋×＋×＋×＋×＋×＋×××××××××充形試適修形管理・リハ73基本診療料27☆4129291466Per2204646※1461平成28年4月1日遡及　※320211010010