歯科保険請求 2015

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(22) いよいよ電子レセプト請求の義務化(一部の特例を除く)が平成27年4月から開始となる。レセプトコンピュータ(レセコン)を使用した診療報酬の書面による請求は「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」の規定により、猶予および免除の要件に該当しない限り、平成27年4月診療分以降できなくなる(返戻レセプト再請求等を除く)。 これまでの書面によるレセプト請求では、診療月に行った診療行為(名)とその回数をレセプト用紙に記載すれば済んだが、電子レセプト請求では、診療日と診療行為をリンクさせて(紐付けという)、日付順に記録(算定日情報)される。こうして記録された電子情報は、診療日ごとだけでなく、診療年月ごとにもすべて順序よく整理され、保存されることになる。そのため、審査支払機関〔社会保険診療報酬支払基金(以下支払基金)、国民健康保険団体連合会(以下国保連合会)〕や保険者において容易にチェックすることが可能となり、治療部位を除いたすべての診療情報が審査(算定日情報、縦覧点検※1、突合点検※2)に供されることになる。 以下に返戻や査定の対象になりやすい電子請求にあたっての注意すべき点や間違えやすい問題点を拾い上げ、体系的に整理し、まとめてみた。※1 縦覧点検:同一の医療機関が同一の患者に関して月単位で提出したレセプトを複数にわたって照合する審査。※2 突合点検:処方せんを発行した病院または診療所にかかわる医科・歯科レセプトと調剤を実施した薬局にかかわる調剤レセプトを患者単位で照合する審査。1.算定する点数の順序を間違えてしまう場合(同日算定不可のケースも含む)1)算定日からみると誤った請求事例(下図参照)先行する診療行為後継する診療行為歯管(歯在管)初回の歯清(同日可)歯管初回のフッ化物歯面塗布処置(う蝕多発傾向者の場合)(同日可)歯科訪問診療料初回のフッ化物歯面塗布処置(在宅療養患者の場合)(同日可)歯科訪問診療料訪衛指(同日可)歯管(歯在管)初回のSPT歯周病検査スケーリング、SRPなどの歯周基本治療の開始(同日可)歯周病検査口腔内写真検査(同日可)精密検査歯周外科(同日可)精密検査歯周治療用装置(同日可)スケーリング、SRPなどの歯周基本治療の終了歯周病検査スケーリング初回のP基処(同日可)抜髄、感根処根貼睡眠時無呼吸症候群の咬合床(の装着) (同装置の)床副子調整(同日可)舌接触補助床を自院製作・装着歯リハ1の(2)舌接触補助床の場合周(Ⅰ)、周(Ⅱ) 入院中の患者周術期専門的口腔衛生処置(同日可)歯周外科歯周病部分的再評価検査歯冠形成リテイナー、TeC(同日可)CT撮影歯根端切除手術(歯科CT撮影装置および手術用顕微鏡を用いた場合)歯科矯正診断料または顎口腔機能診断料(他院の算定でも可、要情報提供)矯正用アンカースクリューの植立と撤去(同日可)算定ルールにより算定する順序が決まっている関連診療行為別の見方をすれば、後継する項目を算定するためには、先行する項目を算定する必要がある。〔1〕電子レセプト請求で起こしやすいミスの代表例

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